Siguiendo con las colaboraciones con Mike Reinold, esta vez os traemos un artículo muy interesante
«What do you need to know about GIRD: What Is and What Is not»
El Déficit de rotación interna glenohumeral, o GIRD, sigue siendo uno de los temas más polémicos en medicina del deporte (deportes de lanzamiento, natación…).
Existen un montón de teorías e hipótesis que pueden o no ser verdad, tanto sobre lo que es o no es el GIRD o sobre cómo evaluarlo y tratarlo.
¿Qué es el rango normal de movimiento?
Antes de que podamos tener una discusión sobre lo que se considera un rango de movimiento en el hombro, debemos asegurarnos de que entendemos lo que se considera «normal».
Numerosos artículos en los últimos 15 años han demostrado que el hombro dominante muestra un aumento de la rotación externa (ER) y la consiguiente disminución en la rotación interna(IR)*. Sin embargo, si se toma el movimiento de rotación total y la combinación ER – IR los números son casi idénticos.
Recuerdo cuando empezamos a descubrir este fenómeno hace muchos años y es asombroso cómo se encuentra esencialmente el mismo arco de movimiento total exacto en ambos lados.
He aquí un ejemplo de cómo se ve. En esta figura. Usted ve el hombro no dominante en la izquierda y el hombro dominante en la derecha. Usted ve el cambio en el arco de movimiento de rotación total, sin embargo, si usted analiza los componentes de ER y IR, se ve que ambas partes suman un total de 180
.
Esta adaptación se ha demostrado en muchas publicaciones para enumerar aquí, pero voy a añadir unas cuantas:
Esta es una breve lista, pero se puede ver que el movimiento de giro completo en ambos hombros dominante y no dominante es casi idéntica en todos los estudios. El análisis estadístico no reveló diferencias significativas en la gama de movimiento de lado a lado.
¿Por qué la adaptación en el rango de movimiento del hombro?
Desde el primer descubrimiento de esta pérdida de rotación interna del hombro, han habido varias teorías en cuanto a la razón específica para la adaptación.
La primera teoría se centraba en el hecho de que, dado que había una pérdida de rotación interna, debe haber una tensión posterior de la cápsula posterior. En la actualidad, esto es realmente una posibilidad remota de ser el motivo aislado por la pérdida de IR, asumiendo una causa muy específica para GIRD.
Con tantos factores que pueden contribuir a la alteración del ROM, es sorprendente para mí lo popular que esta teoría se convirtió. Si IR es menor en el hombro, ahora saltamos directamente a recomendar rotación interna agresiva y estiramiento capsular posterior. Supongo que cualquiera que sea la teoría que sale primero obtiene el máximo de atracción y popularidad!
El principal defecto de la teoría sobre la estanqueidad de la cápsula posterior es que no toma en consideración el aumento muy específica en ER que también se observa, y mucho menos el hecho de que el movimiento de rotación total sigue siendo el mismo lado-a-lado. Si la cápsula posterior era la causa de la pérdida de IR, ¿tendríamos entonces que suponer que la cápsula anterior se ha aflojado precisamente la misma cantidad concreta para permitir exactamente el mismo aumento de ER, del mismo modo que la cápsula posterior hace para restringir IR?
Poco después de que se presentara la teoría de estanqueidad cápsula posterior, muchos investigadores tomaron una mirada más científica de lo que podría ser la causa de este cambio muy preciso en el arco de movimiento en los lanzadores de béisbol y otros atletas de élite. Varios estudios publicados han evaluado los cambios óseos que podrían estar asociados con GIRD. Utilizando tanto escaneos MRI y CT, ahora se ha documentado que el húmero del brazo de lanzar tiene mayor retroversión que el brazo no dominante.
Imagínese torciendo y retorciendo una toalla. Esto es exactamente lo que ocurre con el húmero durante el lanzamiento, mientras que las placas de crecimiento están abiertas. El cuerpo, especialmente los huesos, hacen un gran trabajo de adaptación al estrés. Esencialmente, el hueso húmero gira sobre la placa de crecimiento y provoca adaptaciones permanentes. Las investigaciones más recientes también está mostrando que el otro extremo, la glenoides, también muestra la retroversión.
En base a estos estudios, la cantidad exacta de retroversión observada parece ser aproximadamente 10 grados en promedio. Ahora vuelve y mira la tabla de arriba. Observe cómo la pérdida de IR es de aproximadamente 10 grados y el aumento de la ER es de aproximadamente 10 grados? Esta adaptación ósea hace que el cambio muy específico en el rango de movimiento más sentido. He mostrado una manera simple y bastante efectiva la medición de la retroversión humeral en la clínica. Pruébalo y verás.
También fui parte de dos estudios que analizaron la traslación glenohumeral en el lanzador de béisbol, y ambos mostraron que la traslación posterior fue el doble de la traslación anterior. Esto era aún presente en los lanzadores de béisbol con un mínimo de 10 grados de IR. Todavía tenían una gran cantidad de traslación posterior, no estanqueidad capsular posterior.
Teniendo todo esto en cuenta, si hay una cosa que usted se debería lleva de este artículo, debe ser:
El hombro del lanzador se supone que tiene menos IR en el lado dominante. Esto es normal.
Determinación de lo que es clínicamente un GIRD significativo
Un umbral para determinar lo que puede considerarse una pérdida clínicamente significativa de IR es de vital importancia para la ejecución de programas diseñados para prevenir y tratar GIRD. Como se discutió anteriormente, una pérdida en sí mismo de IR se puede considerar una variación anatómica normal observado en los atletas de élite.
A pesar de este resultado, el término GIRD no ha dejado de tener una connotación negativa, lo que implica que cualquier pérdida de lado a lado del IR puede ser patológico.Esto ha dado lugar a una tendencia asumiendo muchas de las hipótesis de por qué se produce la pérdida de IR presentes en cada persona.
Esto, desafortunadamente, conduce a una receta estandarizada de estiramientos y ejercicios basados en hipótesis y no una evaluación exhaustiva.
Después de revisar la literatura, parece que la mayoría de los autores han sido arbitrarios definiendo GIRD como una pérdida de IR superior a 15-20 grados en comparación con el brazo no dominante. Algunos autores incluso en los estudios publicados que muestran la probabilidad de sufrir lesiones es mayor si el GIRD es mayor de 15-20 grados.
La correlación GIRD=lesiones es demasiado simplista en el mejor de los casos y más tiene demasiados defectos para considerar esto válido.
No se puede indicar con precisión por qué se observó un aumento de la lesión. ¿Fue la pérdida de 17 grados de IR? O tal vez la posterior ganancia de 17 grados de ER? No se puede llegar a una conclusión definitiva en ambos sentidos.
Tal vez el aumento de las lesiones en los lanzadores de béisbol se debe al aumento en el hombro ER, no GIRD y la pérdida de IR?
Otro gran defecto de fijar el GIRD usando un número arbitrario es que las cantidades publicadas de la amplitud de movimiento tienen una gran desviación estándar. Si se mira a través de los estudios publicados sobre GIRD, verás que la desviación estándar de las mediciones es grande, que van desde 8 grados a más de 15 grados. Esto significa que la cantidad «normal» de la rotación interna en un hombro es de aproximadamente 50 grados, pero con más-menos 15 grados. Así, tanto los 35 grados y 65 grados de rotación interna deben considerarse «normal».
Con una gran desviación de esa norma y la variabilidad en las mediciones, la asignación de un número arbitrario de definir GIRD es demasiado simplista.
Una nueva definición de GIRD
Estos resultados han hecho que me alteren la forma en la que defino el GIRD y estimulado a proponer una nueva definición basada en el movimiento de rotación total.
Propongo que la pérdida de IR de lado a lado es en realidad una variación anatómica normal en los atletas generales y no debería ser considerado patológico a menos que haya una pérdida subsiguiente de movimiento de rotación total en el brazo dominante también.
Esta definición tiene en esencia la gran variabilidad en el ROM que se ha observado en los atletas en consideración y permite un enfoque más individualizado para tratar GIRD. Por lo tanto:
GIRD es una pérdida de rango de rotación interna de movimiento en la presencia de una pérdida del movimiento de rotación total.
En esta nueva definición de GIRD, una condición patológica de GIRD se define como una pérdida de IR en la presencia de pérdida de movimiento de rotación total.
Mira esto como una ilustración y una ecuación. En la siguiente figura, se ve el arco de movimiento normal en un atleta, y a la derecha, un rango de rotación total de alteración del movimiento debido a una pérdida de IR.
Puede observar este mismo mediante la evaluación del rango específico de mediciones de movimiento. Para calcular GIRD, utilice esta ecuación:
GIRD = (diferencia de lado a lado en ER) + (diferencia de lado a lado en IR)
He aquí un ejemplo de dos lanzadores de béisbol con una pérdida de IR:
- Jugador 1 = (D ER 120 grados – ND ER 100 grados = 20 grados ER) + (D IR 60 grados – ND IR 80 ° = -20 grados IR) = 0 ° – A pesar de una pérdida de 20 grados no es patológica porque el movimiento total es el mismo a nivel bilateral
- Jugador 2 = (D ER 120 grados – ND ER 100 grados = 20 grados ER) + (D IR 35 grados – ND IR 80 ° = -45 grados IR) = -25 grados GIRD – Esto representa una patológia porque ambos IR y el movimiento de rotación total están limitados
En mi experiencia, si se trató de reducir esos 20 grados de pérdida de IR cuando el movimiento total es simétrica, esencialmente aumentando el movimiento de rotación total, es posible que se haya creado inestabilidad en una articulación ya vulnerable.
Creo que esto causa más lesiones de lo que ayuda.
Creo firmemente que esta nueva definición de GIRD toma la variabilidad individual de la amplitud de movimiento, así como el movimiento de rotación total en consideración y es un cálculo mucho más preciso en las recomendaciones de tratamiento.
¿Por qué es importante esto?
El objetivo de este artículo es compartir mi experiencia en el tratamiento de los lanzadores de béisbol. He rehabilitado miles de lanzadores de béisbol heridos y gestionado miles de lanzadores de béisbol saludables.
Cuando empecé a trabajar en la Liga Mayor de Béisbol, rápidamente me di cuenta de que mucho de lo que creo que son «hechos» no son siempre exactos. Yo seré el primero en admitirlo. Si sólo se trata a los lanzadores de béisbol lesionados, se empieza a asumir que algunas adaptaciones normales pueden ser patológicas.
Mientras que mi experiencia ha sido con los lanzadores de béisbol, esta información se puede extrapolar a todos los atletas de élite ya que estos hallazgos, han sido establecidos en otros deportes, como el tenis y el balonmano.
Hay demasiadas personas que ven una pérdida de IR y de inmediato diagnostican GIRD. Además, hay demasiadas personas que etiquetan cualquier pérdida de IR como GIRD y ciegamente tratan la cápsula posterior. No estoy diciendo que la rigidez capsular posterior no existe, sólo estoy diciendo que existe mucho menos de lo que estamos diagnosticando y hay muchas otras razones por las que debemos tener en cuenta antes de empezar a cuestionar la integridad de las estructuras estabilizadoras del lhombro. Incluso me dediqué todo un webinar para mostrar 5 maneras de ganar IR sin estirar la cápsula posterior .
Evalue, no asuma
Incluso con una patología GIRD utilizando la ecuación anterior, no se puede asumir que usted sabe por qué tienen una pérdida de IR.
He publicado previamente un estudio que muestra que hay una pérdida inmediata de IR después de lanzar . Tenemos la teoría de que este era demasiado aguda para representar cualquier cambio en la cápsula y la rigidez muscular más probable representado por el trauma asociado con la excéntrica de lanzadores. Esto es aún más evidente cuando también notamos que había una pérdida de la extensión del codo, que también está sujeto a fuerzas excéntricas extremas durante el lanzamiento.
Usted no puede asumir que tienen que ser estirado para ganar más IR o que la cápsula posterior está tensa. Tal vez lo es. Tal vez no lo es. Independientemente:
Evaluar, no asumir.
Hay una manera específica para evaluar la cápsula posterior, que voy a compartir en un próximo post. De hecho, yo voy a escribir una serie sobre la forma de evaluar con mayor precisión GIRD, rotación interna, y la cápsula posterior.
Al cambiar la forma en que evaluamos y definimos el GIRD, podemos comenzar a entender con mayor precisión lo que está ocurriendo a estos atletas y proporcionarles la mejor atención posible.
*Recordemos que esta parte la asume también como válida el test SM de FMS.